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Spezielle Therapie

9. Interdisziplinäres Forum 
Förderation operativ medizinisch-wissenschaftlicher Fachgesellschaften, 
Wiesbaden, 24.09.1999
 

Organerhaltende Tumorchirurgie:
„Weichgewebesarkome des Stammes und der Extremitäten mit Gefäßersatz 
bei erweiterter Resektion“

Univ.-Prof. Dr. med. Peter Hohenberger, Klinik für Chirurgie und Chirurgische Onkologie, Universitätsklinikum Charité, Standort Berlin-Buch, 13122 Berlin
 

Weichgewebesarkome machen lediglich 1 % aller Malignome aus, werden aber meist spät diagnostiziert und unter dem Eindruck einer gutartigen Geschwulst operiert. Häufig sind Tumorrezidive dann im Bereich von Blutgefäßen lokalisiert bzw. narbig fest mit diesen verbacken. Hochmaligne Sarkome (d. h. geringer Ausreifungsgrad, Grading III) stellen stets ein besonderes  Problem dar, vor allem wenn sie im Retroperitoneum, der Leiste oder in Gelenksnähe lokalisiert sind. Dieser Tumortyp ist besonders häufig durch eine echte Gefäßinvasion gekennzeichnet. Bei Lokalisation an den Extremitäten wurde eine Amputation als unumgänglich angesehen [1].

Multimodale Therapiekonzepte eröffnen demgegenüber heutzutage Chancen für eine extremitätenerhaltende, radikale Chirurgie. Hierzu sind drei Komponenten erforderlich:

  • Von seiten der Diagnostik stellen die Möglichkeiten der MR-Tomografie, insbesondere in der Kombination mit einer MR-Angiografie, den entscheidenden Schritt dar, um den Gefäßbezug von Sarkomen eindeutig nachzuweisen (Abbildung 1 und 2). Dies gilt sowohl hinsichtlich der Erkennung derjenigen Blutgefäße die den Tumor versorgen, als auch der Klärung, ob Gefäße durch den Tumor infiltriert sind. Bleiben Zweifel hieran, eröffnet der endovasculäre Ultraschall die Chance, weitestgehend Klarheit über die Beziehung zwischen Tumor und Gefäßwand zu gewinnen (Abbildung 2).

Abbildung 1

Abbildung 2
  • Da die überwiegende Zahl der Sarkome mit Gefäßbeteiligung von hohem Malignitätsgrad sind, ist eine präoperative Behandlung mit dem Ziel der Devitalisierung des Tumors geboten. Hierfür bietet sich bei Lokalisation der Tumoren im Extremitätenbereich die isolierte Perfusion unter Verwendung von Tumornekrosefaktor ? in Kombination mit Melphalan an [2,3]. Bei stammnahen Tumoren oder solchen des Retroperitoneums kann eine systemische Chemotherapie [4], ggf. in Kombination mit regionaler Tiefenhyperthermie [5] oder einer hyperfraktionierten Strahlentherapie in Frage kommen [6]. 

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  • Für stammnahe und retroperitoneal gelegene Sarkome liegen keine ausreichenden Daten vor, den Stellenwert einer präoperativen Chemotherapie, Strahlentherapie oder der Kombination beider Modalitäten im Hinblick auf eine Verbesserung der Rate an R0-Resektionen zu bewerten. Bei Extremitätensarkomen hat sich in den letzten Jahren die Extremitätenperfusion unter Verwendung von Tumornekrosefaktor alpha (Beromun?) als Standard etabliert [2,3]. In einer multizentrischen, europäischen Studie von 246 Patienten, bei denen Resektabilität eines Extremitätensarkoms nicht gegeben war, konnte durch die Extremitätenperfusion bei 75 % der Patienten eine Tumorverkleinerung erreicht werden. Bei 80 % der Fälle stimmte eine unabhängige Kommission der Einschätzung als „nicht extremitätenerhaltend operabel“ zu. Wichtiger jedoch ist die Tatsache, daß im Resektat des Residualtumors bei 28 % der Patienten histologisch kein vitaler Tumor mehr nachgewiesen werden konnte. Der Anteil der Patienten, bei denen nach 3 Jahren noch eine extremitätenerhaltende Behandlung konstatiert werden konnte, betrug 71 % [7]. Dies belegt, daß die Extremitätenperfusion mit rh-TNF? und Melphalan eine hocheffektive Methode ist, deren Potential jedoch nur in Kombination mit einem lokal radikal-chirurgischen Eingriff ausgeschöpft werden kann. Hierzu sind Gefäßresektion und plastisch-chirurgische Defektdeckungsmaßnahme  im  extremitäten-erhaltenden Behandlungskonzept ein wichtiger Bestandteil [8].
  • Für das operative Vorgehen ist entscheidend, den devitalisierten Tumor monobloc mit dem infiltrierten Gefäß-Nervenbündel zu resezieren. Im Zweifelsfall gilt es, der Radikaloperation unter Einschluß der Gefäßresektion den Vorzug zu geben und sich nicht zu einer Dissektion im Adventitianiveau zu entschließen. Der Ersatz eines resezierten Gefäßabschnittes ist ein kalkulierbarer Eingriff. Die Therapie eines im Gefäß-Nervenbündel lokalisierten Tumorrezidivs ist jedoch mit äußerst unsicheren Erfolgsaussichten, was Extremitätenerhalt und nach R1-Resektion Langzeitüberleben angeht, verbunden. Zur Rekonstruktion werden autologe Veneninterponate bevorzugt [8]. Bei der Notwendigkeit Gefäßprothesen zu verwenden, muß eine zusätzliche Sicherung der weichgeweblichen Deckung durch gestielte oder freie myocutane Lappenplastiken als Infektionsschutz erzielt werden. Sorge zu tragen ist auch für eine adäquate Rekonstruktion der muskulären Funktion z. B. durch Sehnentransposition (Tabelle 2).
  • Zur Gefäßkontrolle sollten die typischen Zugänge der rekonstruktiven Gefäßchirurgie bei arterieller Verschlußkrankheit Verwendung finden. Dies vor allem auch deshalb, um bewährte Rekonstruktionsprinzipien zur Anwendung zu bringen. Es bringt keinen Vorteil, nur ein möglichst kurzes Gefäßsegment zu resezieren und zu ersetzen. 
  • Als Ersatz der Gefäße des Retroperitoneums (Aorta, V. cava) und der Beckenetage (A. V. iliaca) sind ePTFE-Prothesen Mittel der Wahl. Rekonstruktionen mit distaler Anastomosierung im Unterschenkelbereich sollen mit einem Venenbypass der kontralateralen V. saphena magna vorgenommen werden. Bei Rekonstruktionen im Oberschenkelbereich sind ringverstärkte ePTFE-Prothesen nach ausgedehnter Resektion und beim Fehlen stützender Muskulatur zu favorisieren [9]. Entscheidend für die Materialwahl ist jedoch die zur Verfügung stehende weichgewebliche Deckung und der Lokalbefund (exulzeriertes Sarkom, Z.n. Strahlentherapie). Je höher das Risiko eines postoperativen Wundinfektes oder einer Lymphozelenbildung desto eher sollte mit autologem Venenmaterial rekonstruiert werden. ePTFE-Prothesen sind bevorzugt in extraanatomischer Position (durch das Foramen obturatorium, am dorsalen Oberschenkel, von lateral zur infragenualen A. poplitea) zu verlegen. Eine Interferenz mit postoperativer Hämatombildung oder notwendiger Strahlentherapie kann so minimiert werden. 


Ein venöser Gefäßersatz hat lediglich eine passagere Funktion, bis eine ausreichende Kollateralisation vorliegt. Nur in Ausnahmefällen bleibt ein venöses Gefäßinterponat langfristig offen, so daß eine Thrombektomie bei Verschluß jenseits von drei bis vier Wochen postoperativ nicht erforderlich ist.

  • Essentieller Bestandteil der Operationsplanung ist die weichgewebliche Deckung des Resektionsgebietes [7,10]. Regionale gestielte myocutane Lappenplastiken und freie mikrovasculäre Lappenplastiken sind in ihrer Indikationsstellung für einen spannungsfreien Wundverschluß mit gut durchblutetem Gewebe großzügig heranzuziehen. Beim Vorliegen eines lokalen Wundinfektes kommt auch die Transposition des Omentum majus infrage.
Im eigenen Vorgehen wurden in den letzten acht Jahren 23 Patienten wegen gefäßinvasiver Sarkome nach den geschilderten Behandlungsprinzipien behandelt [11]. In 22 Fällen konnte eine radikale Resektion erreicht werden (Tabelle 1). Histologisch bestätigte sich eine Infiltration des neurovasculären Bündels in allen Fällen. In 20 von 23 Fällen lag eine Gefäßinvasion vor, bei den restlichen drei Patienten waren große Nervenstränge infiltriert. Bei 5 Patienten trat ein Lokalrezidiv auf, das bei 3 der Patienten reseziert werden konnte. Die mediane rezidivfreie Überlebenszeit betrug 54 Monate. Ein Extremitätenerhalt war bei 22/23 Patienten möglich. Die mediane Gesamtüberlebenszeit betrug 48 Monate, wobei die metastasenfreie Überlebenszeit lediglich 30 Monate betrug. Dies deutet an, daß das entscheidende Problem der Patientengruppe mit gefäßinvasiven Sarkomen darin besteht, nicht nur das lokal aggressive Wachstum, sondern auch die Metastasierung zu kontrollieren. Unter diesen Prämissen ist die organerhaltende Behandlung oberstes Gebot, um nicht durch einen verstümmelnden Eingriff die Überlebenszeit der Patienten zusätzlich zu belasten.

An chirurgischen Spätfolgen ist vor allem auf die Problematik von Lymphfisteln, Lymphocelen und Lymphödemen hinzuweisen. Fünf der 18 Patienten nach Resektion von Extremitätensarkomen waren auf das Tragen eines Kompressionsstrumpfes angewiesen. Andererseits war das funktionelle Spätergebnis aus Sicht der Patienten sehr zufriedenstellend.
Bei einer Selbsteinschätzung mit Hilfe des Toronto Extremity Salvage Score [12] betrug der Punktwert 83 von 100 möglichen. Der Test bewertet in erster Linie die Einschränkungen im täglichen Ablauf (d. h. Gehen, Bücken, Knien, Treppensteigen)

Unter Anwendung erweiterter Resektionstechniken nach präoperativer Therapie kann davon ausgegangen werden, daß die postoperative Lokalrezidivrate niedrig ist und ein gutes funktionelles Behandlungsergebnis erreicht wird. Prognosebestimmend bleibt bei diesen Patienten die Kontrolle der systemischen Metastasierung. Eine Amputation kann nur als Ultima ratio nach Ausschöpfen aller Behandlungsmöglichkeiten infrage kommen und wurde im eigenen Vorgehen bisher nur bei einem Patienten erforderlich.

Chirurgisch-onkologische, gefäßchirurgische, plastisch-chirurgische Expertise muß ebenso wie die medizinische Onkologie oder Radioonkologie zusammenfließen, um ein optimales Behandlungsergebnis zu ermöglichen.
 

Literatur :

[1] Bruch HP. (1987) Weichgewebetumoren der oberen Extremität. Chirurg 58: 450

[2]  Eggermont AM, Schraffordt Koops H, Lienard D, Kroon BB, van Geel AN, et al. (1996). Isolated limb perfusion with high dose tumor necrosis factor alpha in combination with interferon gamma and melphalan for irresectable extremity soft tissue sarcomas: a multicenter trial. J Clin Oncol 14: 2653

[3] P.Hohenberger, W.Hohenberger (1999). Extremitätenperfusion beim Weichgewebesarkom und malignen Melanom. In: Kompendium Internistische Onkologie, H.J.Schmoll, K.Höffken, K.Possinger (Hrsg.), Springer Verlag, S.2475-2488 

[4] P.Reichardt, J.Tilgner, P.Hohenberger, B.Dörken (1998). Dose-intensive chemotherapy with ifosfamide, epirubicin, and filgrastim for adult patients with metastatic or locally advanced soft tissue sarcoma resulting in prolonged survival: a phase II study
J.Clin.Oncol. 16: 1438-1443

[5] Issels RD, Prenninger SW, Nagele A, Boehm E, Sauer H, et al. (1990). Ifosfamide plus etoposide combined with regional hyperthermia in patients with locally advanced sarcomas: a phase II study. J Clin Oncol 8: 1818

[6] Barkley HT, Jr., Martin RG, Romsdahl MM, Lindberg R, Zagars GK. (1988). Treatment of soft tissue sarcomas by preoperative irradiation and conservative surgical resection. Int J Radiat Oncol Biol Phys 14: 693

 [7] Eggermont AMM, Schraffordt-Koops H., Klausner JM, et al. (1999). Limb salvage by isolated limb perfusion (ILP) with TNF and melphalan in patients with locally advanced soft tissue sarcomas: outcome of 270 ILPs in 246 patients.  Proc.ASCO 18: 2067
[8] P.Hohenberger (1998). Chirurgische Technik und chirurgisch-onkologische Taktik bei Tumoren der Weichgewebe und Extremitäten mit Gefäßbeteiligung. Chirurg 69: 19-27

[9] P.Hohenberger (1999). Rekonstruktive Gefäßchirurgie im Rahmen erweiterter Tumorchirurgie. In ‘HANDBUCH DER GEFÄßCHIRURGIE’, W.Hepp, Kogel, Kortmann (Hrsg.), Urban & Schwarzen-berg, München

[10] Steinau HU, Hussmann J, Hebebrand D (1993). Rekonstruktionsmöglichkeiten nach erweiterter Resektion maligner Weichteilgeschwülste. Chirurg 64:  517-526

[11] P. Hohenberger,  J.R. Allenberg, P.Reichardt, P.M. Schlag (1998). Results of surgery and multimodal therapy for soft tissue sarcoma invading to neuro-vascular bundles. Cancer 85: 396-408

[12] Davis-AM; Wright-JG; Williams-JI; Bombardier-C; Griffin-A; Bell-RS  (1996). Development of a measure of physical function for patients with bone and soft tissue sarcoma.
Qual-Life-Res. 5: 508-16
 
 
 

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