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Operation

Die chirurgische Therapie steht im Vordergrund der Behandlung der Weichgewebssarkome. Ziel ist die Tumorresektion entsprechend den Radikalitätsprinzipien, um ein lokoregionäres Rezidiv möglichst zu verhindern. Bei Extremitätensarkomen soll nach Möglichkeit die betroffene Extremität ohne wesentliche Funktionseinschränkungen erhalten werden. Eine Amputation ist nur als ‚ultima ratio‘ nach Ausschöpfen aller anderer Maßnahmen und nach Einholung einer Zweitmeinung in einem erfahrenen Tumorzentrum zu rechtfertigen.

Operationsverfahren
Voraussetzung für die operative Therapie ist die histopathologische Diagnose. Präoperative Maßnahmen setzen eine definitive Diagnose (s.o.) voraus. Ansonsten kann die pathohistologische Beurteilung auch mit einer intraoperativen Schnellschnittuntersuchung erfolgen unter bewusstem Verzicht auf die Tumortypisierung. Die Schnellschnittuntersuchung erbringt Informationen über die "Dignität" (ob gut- oder bösartig) des Tumors und häufig auch den Grad der Malignität. Da intraoperativ keine immunhistochemischen Untersuchungen möglich sind, kann die Tumortypisierung erst durch die anschließende Untersuchung nach Formalinfixierung und Paraffineinbettung erfolgen.

Sarkome der Extremitäten
Bei Extremitätensarkomen kommen abhängig von der Tumorlokalisation die Muskelgruppenresektion, eine "Resektion weit im Gesunden" zur Anwendung. Die Einhaltung einer adäquaten Sicherheitszone um den Tumor erfordert bei Extremitäten- und Stammsarkomen die Mitresektion der darüberliegenden Haut einschließlich Subcutis, der Inzisionsstelle zur diagnostischen Gewebsentnahme mit eventuellen Drainageausleitungen und einer muskulären Manschette. Niemals darf die Präparation in oder an der Tumorkapsel erfolgen ("Der Operateur darf den Tumor nicht zu Gesicht bekommen").

Tumoren, die sich innerhalb eines Muskels oder einer durch Hüllfaszien umgebenen Muskelgruppe entwickeln, werden durch Entfernung des tumortragenden Muskels oder der Muskelgruppe entfernt (Kompartmentorientierte Resektion, Muskelgruppenresektion). Strittig dabei ist, ob auch die Ursprünge und Ansätze der Muskeln zu resezieren sind. Muskelansätze und -ursprünge übertragen teilweise den Insertionszug belassener Muskelanteile und können für eine partielle Restfunktion der resezierten Muskelgruppe vorteilhaft sein. Die Resektion von Muskel­ansätzen und –urspüngen vergrößert ebenfalls das Feld für eine postoperative Starhlentherapie erheblich. Der Sicherheitsabstand nach proximal und distal sollte ca. 10 cm betragen.

Tumoren, die sich außerhalb anatomisch vorgegebener Kompartmente entwickeln, werden durch eine weite/radikale Resektion entfernt. Der Tumor wird einschließlich der bedeckenden Haut mit einem Sicherheitsabstand von mindestens 2 cm nach allen Seiten und von ca. 3–5 cm nach proximal und distal exzidiert (weite Exzision). In der Nähe von Nerven, Gefäßen oder Knochen können diese Abstände häufig nicht eingehalten werden. Durch Entfernung gesunder Hüllschichten, d.h. durch Mono-bloc-Resektion von Periost oder einer Knochenlamelle, Epineurektomie oder Entfernung der Gefäßadventitia, kann dennoch von einer radikalen Tumorresektion ausgegangen werden, auch wenn der messbare Sicherheitsabstand nur gering ist.

Bei Tumoren der Extremitäten, welche die Gefäßnervenscheide infiltrieren, erfolgt zur Wahrung der Radikalität die Resektion der befallenen Strukturen und die simultane Rekonstruktion. Arterien und Venen können durch Venentransplantate und/oder Kunststoff­interponate ersetzt werden. Bei Nervenresektionen besteht die Möglichkeit eines Suralis­interponats. Weichgewebssarkome, die den Knochen infiltrieren, werden meist einer neo­adjuvanten Therapie und nur selten primär einem rekonstruktiven operativen Verfahren zugeführt. In Ausnahmesituationen kann bei ausreichender weichgeweblicher Deckung eine partielle Knochenresektion und die Rekonstruktion mit orthopädischen Techniken erfolgen.

Ausgedehnte Defekte nach radikaler Tumorresektion können durch freie oder gestielte muskulokutane Lappen gedeckt werden (M. latissimus dorsi-Lappen, M. rectus abdominis-Lappen). Hierbei kann u.U. neben der weichgeweblichen Deckung auch ein funktioneller Behandlungsgewinn erzielt werden.

Bei allen lokal fortgeschrittenen, extrakompartmentalen Tumoren muß die Möglichkeit der präoperativen Tumorverkleinerung und -devitalisierung in Betracht gezogen werden ('neoadjuvante Therapie').

Die Indikation zur Amputation ist gegeben, wenn auch unter Einbeziehung rekonstruktiver und plastisch chirurgischer Möglichkeiten eine vollständige Tumorentfernung bzw. ein ausreichender Sicherheitsabstand nicht erreichbar ist. Indikationen zur Amputation sind der Tumoreinbruch in mehrere Kompartmente, in Gelenke, die Infiltration von Nerven, deren Resektion eine funktionslose Extremität hinterlässt oder die Infiltration von Metatarsalia und Metacarpalia. Die Amputation sollte das nächste zentralwärts gelegene Gelenk mitentfernen.

Sarkome der Extremitäten am Übergang zum Körperstamm stellen besondere operationstechnische Probleme dar. Bei Tumoren des proximalen Oberschenkels, der Leisten- und der Glutealregion kann die Hemipelvektomie indiziert sein. An der oberen Extremität kann sich bei Übergreifen des Tumors auf das axilläre Gefäßnervenbündel und auf die Rumpfmuskulatur die interthorakoskapuläre Amputation erforderlich machen. Die interthorakoskapuläre Resektion nach Tikhoff-Linberg erlaubt bei beschränktem Tumorwachstum die Erhaltung der Funktion von Ellbogen und Hand.

Sarkome der Brust- und Bauchhöhle
Um eine Resektion im Gesunden zu erreichen, erfordern diese Tumoren meist die Resektion der Thorax- bzw. Bauchwand in voller Schichtdicke einschließlich der betroffenen Rippen bzw. aller Bauchwandschichten und von Pleura bzw. Peritoneum. Der für die Extremitätensarkome geltende Sicherheitsabstand gilt möglichst auch für diese Tumoren. Ausgedehnte Defekte erfordern zum Verschluss myokutane Lappen (ggf. mit Stabilisierung der Thoraxwand). Bei grenzwertiger Resektabilität kann durch präoperative Radio-Chemotherapie versucht werden, eine Tumorverkleinerung zu erzielen und daran anschließend die Tumorresektion durchzuführen.

Sarkome des Retroperitoneums
Die präoperative histologische Klärung ist insbesondere zur Abgrenzung von Lymphknotenmetastasen eines Seminoms, malignen Teratoms oder eines retroperitonealen extragonadalen Seminoms erforderlich, da diese Tumoren u.U. chemotherapeutisch behandelt werden.

Bei retroperitonealen Sarkomen eröffnet derzeit nur die vollständige Tumorresektion einschließlich tumorbefallener benachbarter Strukturen eine Heilungschance. Ist nach explorativer Laparotomie eine vollständige Tumorentfernung nicht möglich, sollte nach Markierung der Tumorausdehnung der Versuch der Tumorverkleinerung durch Radio- (Chemo-)Therapie und anschließend eine Tumorresektion erfolgen.

Die prophylaktische Lymphknotendissektion führt bei malignen Weichgewebstumoren zu keiner Verbesserung der Prognose. Nur bei manifestem Lymphknotenbefall sind die regionalen Lymphknoten zu dissezieren.
 
 

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